SMA PLUS BINA INSANI

Alamat: Jl. Manunggal V No.27 Rt.02/04 Telp/Fax.021-29040000
Lihat Pendaftar
*) harus diisi
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
Data Calon Siswa
Email Anda / Email Calon Siswa : *)
Jenis Pendaftaran : *)
NISN : *)
No. Induk Kependudukan (NIK/KIA) : *)
Nama Lengkap : *)
Jenis Kelamin : *)
Tempat, Tanggal Lahir : , cth. dd/mm/yyyy
Agama : *)
Kewarganegaraan :
Anak ke berapa :
Jumlah Saudara Kandung : orang
Jumlah Saudara Tiri : orang
Jumlah Saudara Angkat : orang
Status Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
Berkebutuhan Khusus :
Alamat Disini :
Kode Wilayah :
Alamat Asal :

      » »      

  - Dusun :     - Rt: - Rw: - Kode Pos:
  - Kecamatan :     - Kelurahan :
  - Provinsi :     - Kabupaten / Kota :
Alat Transportasi ke Sekolah :
Jenis Tinggal :
No Telp (Orang Tua/Wali) :       No Hp : *)     *)
Apakah Penerima KPS :       No KPS :
Kartu Indonesia Pintar :       No KIP :
   
Data Periodik
Tinggi Badan : Cm       Berat Badan : Kg     *)
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Km       Waktu Tempuh ke Sekolah : Menit     *)
   
Data Orang Tua
Data Ayah
Nama Ayah : *)
NIK Ayah :
Alamat :
Agama :
Berkebutuhan Khusus :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan Bulanan :
Data Ibu
Nama Ibu : *)
NIK Ibu :
Alamat :
Agama :
Berkebutuhan Khusus :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan Bulanan :
   
Data Wali Murid
Nama Wali :
NIK Wali :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan Bulanan :
Hubungan wali dengan siswa :
   
Beasiswa
Jenis Penyelenggara/Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
 
 
 
 
   
Data Asal Sekolah & Nilai
Asal Sekolah : *)
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
No Ujian Nasional :
Peringkat di sekolah : dari siswa
   
  Persetujuan Saya mengirimkan data diri guna melakukan pendaftaran di SMA PLUS BINA INSANI dengan data yang sebenar-benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari diketahui data yang saya berikan merupakan data palsu, maka saya siap menanggung resiko hukum yang berlaku baik di sekolah yang bersangkutan maupun oleh hukum negara.
 


change text