SMA PLUS BINA INSANI
Alamat: Jl. Manunggal V No.27 Rt.02/04 Telp/Fax.021-29040000
Lihat Pendaftar
*) harus diisi
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
Data Calon Siswa
Email Anda / Email Calon Siswa
:
*)
Jenis Pendaftaran
:
Pilih Jenis Pendaftaran
Regular
*)
NISN
:
*)
No. Induk Kependudukan (NIK/KIA)
:
*)
Nama Lengkap
:
*)
Jenis Kelamin
:
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
*)
Tempat, Tanggal Lahir
:
,
cth.
dd/mm/yyyy
Agama
:
Pilih Agama
Islam
*)
Kewarganegaraan
:
Anak ke berapa
:
Jumlah Saudara Kandung
:
orang
Jumlah Saudara Tiri
:
orang
Jumlah Saudara Angkat
:
orang
Status Yatim/Piatu/Yatim Piatu
:
Berkebutuhan Khusus
:
netra (A)
netra (B)
grahita sedang(C1)
grahita sedang(C)
daksa sedang (D)
daksa ringan (D1)
laras (E)
wicara (F)
hyperaktif (H)
cerdas istimewa (I)
bakat istimewa (J)
kesulitan belajar (K)
narkoba (N)
indigo (O)
down syndrome (P)
autis (Q)
Alamat Disini
:
Kode Wilayah
:
Alamat Asal
:
» »
Luar Wilayah
Luar Propinsi
- Dusun
:
- Rt:
- Rw:
- Kode Pos:
- Kecamatan
:
- Kelurahan
:
- Provinsi
:
- Kabupaten / Kota
:
Alat Transportasi ke Sekolah
:
Jalan kaki
Angkutan umum/bus/pete-pete
Mobil/bus antar jemput
Kereta api
Ojek
Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak
Perahu penyeberangan/rakit/getek
Kuda
Sepada
Sepeda motor
Mobil pribadi
Lainnya
Jenis Tinggal
:
Bersama orang tua
Wali
Kost
Asrama
panti asuhan
Lainnya
No Telp (Orang Tua/Wali)
:
No Hp :
*) *)
Apakah Penerima KPS
:
Tidak
Ya
No KPS :
Kartu Indonesia Pintar
:
Tidak
Ya
No KIP :
Data Periodik
Tinggi Badan
:
Cm Berat Badan :
Kg *)
Golongan Darah
:
A
B
O
AB
Riwayat Penyakit
:
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
:
Km Waktu Tempuh ke Sekolah :
Menit *)
Data Orang Tua
Data Ayah
Nama Ayah
:
*)
NIK Ayah
:
Alamat
:
Agama
:
Pilih Agama
Islam
Berkebutuhan Khusus
:
netra (A)
netra (B)
grahita sedang(C1)
grahita sedang(C)
daksa sedang (D)
daksa ringan (D1)
laras (E)
wicara (F)
hyperaktif (H)
cerdas istimewa (I)
bakat istimewa (J)
kesulitan belajar (K)
narkoba (N)
indigo (O)
down syndrome (P)
autis (Q)
Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan swasta
Pedagang Kecil
Pedangang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiun
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Sekolah
PAUD
TK/sederajat
Putus SD
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Penghasilan Bulanan
:
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Data Ibu
Nama Ibu
:
*)
NIK Ibu
:
Alamat
:
Agama
:
Pilih Agama
Islam
Berkebutuhan Khusus
:
netra (A)
netra (B)
grahita sedang(C1)
grahita sedang(C)
daksa sedang (D)
daksa ringan (D1)
laras (E)
wicara (F)
hyperaktif (H)
cerdas istimewa (I)
bakat istimewa (J)
kesulitan belajar (K)
narkoba (N)
indigo (O)
down syndrome (P)
autis (Q)
Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan swasta
Pedagang Kecil
Pedangang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiun
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Sekolah
PAUD
TK/sederajat
Putus SD
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Penghasilan Bulanan
:
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Data Wali Murid
Nama Wali
:
NIK Wali
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan swasta
Pedagang Kecil
Pedangang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiun
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Sekolah
PAUD
TK/sederajat
Putus SD
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Penghasilan Bulanan
:
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Hubungan wali dengan siswa
:
Beasiswa
Jenis
Penyelenggara/Sumber
Tahun Mulai
Tahun Selesai
Data Asal Sekolah & Nilai
Asal Sekolah
:
*)
Status Sekolah
:
Alamat Sekolah
:
No Ujian Nasional
:
Peringkat di sekolah
:
dari
siswa
Persetujuan
Saya mengirimkan data diri guna melakukan pendaftaran di SMA PLUS BINA INSANI dengan data yang sebenar-benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari diketahui data yang saya berikan merupakan data palsu, maka saya siap menanggung resiko hukum yang berlaku baik di sekolah yang bersangkutan maupun oleh hukum negara.
change text